СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных пациента
Я,нижеподписавшийся________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)____________________________________________________________________
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________________,
проживающий по адресу: ____________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность______________серия________номер_____________,
выдан___________________________________________________________________________________
(дата и название выдавшего органа)
в соответствии с требованиями ст.ст.23,24 Конституции РФ, статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006
№ 152-ФЗ «О персональных данных», статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» я даю свое согласие на обработку моих
персональных данных ООО “НЭОМЕД-плюс”, адрес: г.Артем,ул,Кирова,47( далее-Оператор)
Ульянова, д. 11; ул. Москворечье, д. 1 (далее – Оператор), включающих:
фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты
паспорта (документа, удостоверяющего личность), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер
индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), реквизиты справки МСЭ, место
работы, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и
другую информацию – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и
оказания медицинских услуг по договору, осуществление иных, связанных с этим мероприятий, а также в
целях организации внутреннего учета Оператора, при условии сохранения врачебной тайны.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными данными,
включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу,
обезличивание, блокирование, уничтожение.
Оператор вправе осуществлять следующие способы обработки персональных данных: на бумажных
носителях, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования
средств автоматизации, а также смешанным способом.
В процессе оказания Оператором мне медицинских услуг я предоставляю право Оператору
передавать мои персональные данные, в том числе составляющие врачебную тайну, с соблюдением мер,
обеспечивающих их защиту, в интересах моего обследования, лечения и учета следующим лицам:
– должностным лицам Оператора, а также лицам, обрабатывающим персональные данные с
Оператором на основании заключенного с ним договора;
-страховым медицинским организациям (в рамках ОМС), контролирующим органам: ФОМС,
ТФОМС, Пенсионный фонд РФ, ФНС, ФСС, Росстату, иным государственным органам.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских
документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться
только с моего дополнительного письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной «_____»___________20___г. и действует бессрочно.
Условием прекращения обработки персональных данных является получение Оператором моего
письменного уведомления об отзыве Согласия на обработку моих персональных данных.
Настоящее Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного
Подпись субъекта персональных данных _________________ _____________________________
(расшифровка подписи)